Hur ungdomar slutar ta antipsykotiska läkemedel

Det har dokumenterats väl att antalet barn som pratar antipsykotiska läkemedel har ökat. Detta har i allmänhet ses som en negativ sak och en indikation på överanvändning av läkemedel. I verkligheten har det dock funnits mycket lite data för att berätta om dessa läkemedel används för mycket, för tidigt eller om ökningen återspeglar en lämplig och legitim behandling av barn med allvarliga emotionella beteendeproblem. Antipsykotiska läkemedel utvecklades för att behandla vuxna med allvarliga psykiska sjukdomar som schizofreni och bipolär sjukdom. Under de senaste åren har deras användning utvidgats till yngre åldersgrupper och för andra diagnoser som autism, ADHD och oppositionell trotsig sjukdom. Eftersom dessa läkemedel medför risker för saker som fetma, diabetes och rörelsestörningar har det granskats extra för att kontrollera att de används på rätt sätt.

Ett av mina jobb är att sitta i en statskommitté i Vermont som heter Vermont Psychiatric Medications for Children and Adolescent Trend Monitoring Workgroup. Vår uppgift är att granska data relaterade till psykiatrisk medicinering bland Vermont-ungdomar och ge rekommendationer till vår lagstiftare och andra myndigheter. Under 2012 såg vi samma ökningar av läkemedelsanvändningen som alla andra, men kämpade med att förstå dessa tvetydiga uppgifter. Kommittémedlemmar som är benägna att vara tvivelaktiga mot psykiatriska mediciner slog larm medan medlemmar med mer positiva benägenheter mot mediciner tyckte att denna ökning kan vara bra eftersom fler barn i behov fick behandling. Alla var dock överens om att utan att borra ner lite djupare skulle vi aldrig veta.

Vår kommitté beslutade alltså att det vi behövde var data som faktiskt kunde berätta lite mer om varför och hur dessa barn tog dessa mediciner. Följaktligen skapade vi en kort undersökning som skickades ut till förskrivaren av varje enskilt antipsykotiskt recept som utfärdades till ett Medicaid-försäkrat Vermont-barn under 18 år. Vi visste att returprocenten från upptagna läkare för en frivillig undersökning skulle vara avgrundande det är obligatoriskt genom att kräva att det är klart innan medicinen (saker som Risperdal, Seroquel och Abilify) kan fyllas på igen.

Uppgifterna vi fick tillbaka var väldigt intressanta och vi bestämde oss sedan för att vi behövde försöka publicera det vi hittade i en framstående tidskrift. Den artikeln, skapad av mig själv tillsammans med många andra engagerade yrkesverksamma som arbetar i denna kommitté, kom ut idag i tidskriften Pediatrics.

Vad hittade vi? Här är några av höjdpunkterna .....

• De flesta förskrivare av antipsykotiska läkemedel är inte psykiatriker, varav ungefär hälften är primärvårdskliniker som barnläkare eller husläkare.
• Antalet barn under 5 år som tar ett antipsykotiskt läkemedel är extremt lågt (Vermont kan vara lite annorlunda här).
• Mycket ofta är det inte läkaren som nu ansvarar för att underhålla det antipsykotiska läkemedlet som startade det. I dessa fall är den nuvarande förskrivaren ofta (cirka 30%) inte medveten om vilken typ av psykoterapi som har prövats innan beslutet att starta ett antipsykotiskt läkemedel.
• De två vanligaste diagnoserna relaterade till medicinen var humörsjukdomar (exklusive bipolär sjukdom) och ADHD. De två vanligaste målsymptomen var fysisk aggression och humörsstabilitet.
• I de allra flesta fall användes antipsykotiska läkemedel endast efter att andra mediciner och andra icke-farmakologiska behandlingar (som rådgivning) inte hade fungerat. Den typ av terapi som hade provats var ofta inte något som beteendeterapi, en metod som har visat sig vara effektiv för problem som trots och aggression.
• Läkare gjorde ett ganska bra jobb med att hålla reda på barnets vikt om han eller hon tog ett antipsykotiskt läkemedel, men bara ungefär hälften av tiden gjorde de det rekommenderade arbetet för att leta efter varningssignaler om saker som diabetes.
• Viktigast av allt kombinerade vi många undersökningsobjekt för att försöka svara på den mer globala frågan om hur ofta ett barn avvecklade ett antipsykotiskt läkemedel enligt riktlinjerna för "bästa praxis". Vi använde publicerade rekommendationer från American Academy of Child and Adolescent Psychiatry och fann att totalt sett riktlinjer för bästa praxis följdes endast ungefär hälften av tiden. Såvitt vi vet är det första gången som denna procentsats någonsin har uppskattats när det gäller barn och antipsykotika. När ett recept "misslyckades" som bästa praxis var den överlägset vanligaste anledningen att labbet inte gjordes.
• Vi tittade också på hur ofta ett recept användes enligt en FDA-indikation, vilket är en ännu smalare uppsättning användningsområden. Resultatet - 27%.

Att sätta ihop allt detta får vi en ganska tydlig bild av vad som kan hända. Samtidigt lämpar sig dessa resultat inte lätt för snabba soundbites om dåliga barn, dåliga föräldrar eller dåliga läkare. Ett resultat som var lite lugnande är att det inte verkar som om dessa läkemedel används avslappnat för mildt irriterande beteenden. Även när diagnosen verkade lite ojämn som ADHD, visade våra data att det verkliga problemet riktades mot ofta något som fysisk aggression. Samtidigt är det svårt att vara för stolt över att följa rekommendationer om bästa praxis bara hälften av tiden, särskilt när vi var lite generösa när det var närvarande. I vår diskussion fokuserar vi på fyra områden som kan hjälpa till att förbättra situationen. För det första kan förskrivare behöva fler påminnelser (elektroniska eller på annat sätt) för att uppmana dem att få det rekommenderade labbarbetet som kan indikera att det är dags att stoppa eller åtminstone minska medicinen. För det andra känner många läkare sig fasta för att de inte startade medicinen i första hand men nu är ansvariga för det och vet inte hur man ska stoppa det. Att utbilda primärvårdsläkare om hur och när man ska göra detta kan minska antalet barn som tar antipsykotiska läkemedel på obestämd tid. För det tredje behöver vi ett bättre medicinskt diagram som följer patienterna närmare.Om du tänker på ett barn i fosterhem som studsar från en del av staten till en annan, är det lätt att föreställa sig hur svårt det för närvarande är för månadens läkare att veta vad som tidigare hade försökts hjälpa detta barn. För det fjärde måste vi göra evidensbaserad behandling mer tillgänglig, vilket sannolikt kommer att hindra många barn från att komma till den punkten att ett antipsykotiskt läkemedel övervägs.

Enligt min åsikt har antipsykotiska läkemedel verkligen en plats i behandlingen, men för många kommer till den platsen för snabbt. Det senaste hösten vittnade jag för en gemensam lagstiftande kommitté i Vermont om våra preliminära resultat. Vår kommitté kommer snart att träffas igen för att avgöra vilka specifika åtgärder vi skulle vilja rekommendera nästa. Vår förhoppning är att andra stater kommer att genomföra liknande projekt för att se till att dessa och andra mediciner används så säkert och på lämpligt sätt som möjligt.

@copyright av David Rettew, MD

David Rettew är författare till Child Temperament: New Thinking About the Boundary Between Traits and Illness och en barnpsykiater i psykiatri och barnläkare vid University of Vermont College of Medicine.

Följ honom på @PediPsych och gilla PediPsych på Facebook.