Komorbiditet vid ätstörningar: Verklig eller rasande?

Innehåll

• Ätstörningar Viktiga läser
• Varför ätstörningar ökade genom COVID-19

Komorbiditet är ett komplext ämne, begreppsmässigt och kliniskt. Definitionen av komorbiditet ur ett begreppsmässigt perspektiv hänvisar till en situation där "en distinkt klinisk enhet uppträder under en sjukdomsförlopp" - till exempel när en patient med diabetes utvecklar Parkinsons sjukdom. I det här fallet finns det två distinkta kliniska enheter och ett livstidskoncept tillämpas.

Definitionen av comorbiditet ur en klinisk synvinkel hänvisar istället till en situation där "två eller flera distinkta kliniska enheter samexisterar." I detta fall beror förekomsten av comorbiditet på definitionen av störningarna (dvs. klassificeringssystemet och dess diagnostiska regler).

Inom psykisk hälsa, där inga specifika biomarkörer hittills hittats, kan det ifrågasättas om två psykiska störningar är "distinkta" kliniska enheter, eller helt enkelt resultatet av den nuvarande klassificeringen av psykiska störningar som, baserat på presenterat symptom, uppmuntrar tillämpningen av flera psykiatriska diagnoser hos samma patient.

Problem relaterade till definitionen av comorbiditet kan ha viktiga kliniska konsekvenser som påverkar behandlingen. Till exempel är depressionens egenskaper vanliga hos patienter med ätstörningar men kan vara tecken på antingen en samexisterande klinisk depression ('sann comorbiditet') eller den direkta konsekvensen av undervikt vid anorexia nervosa eller binge-äta i bulimia nervosa ('falsk comorbiditet '' (se figur 1). I det första fallet måste klinisk depression behandlas direkt, medan i det andra fallet behandlingen av ätstörningen bör leda till en remission av de depressiva funktionerna.

Komorbiditet vid ätstörningar

En berättande genomgång av europeiska studier drog slutsatsen att mer än 70% av personer med ätstörningar får diagnosen psykiatrisk comorbiditet. De vanligaste psykiska störningarna är ångeststörningar (> 50%), humörsjukdomar (> 40%), självskada (> 20%) och missbruk av substanser (> 10%).

Det bör betonas att data från de genomförda studierna uppvisar en stor variation i graden av psykiatrisk comorbiditet vid ätstörningar; exempelvis har förekomsten av en livstidshistoria av en ångestsyndrom rapporterats i så få som 25% till så många som 75% av fallen. Detta intervall väcker oundvikligen betydande tvivel om tillförlitligheten hos dessa observationer. På samma sätt rapporterade studier som bedömde förekomsten av personlighetsstörningar som fanns tillsammans med ätstörningar en ännu större variation, från 27% till 93%!

Metodiska problem

Studier som har utvärderat comorbiditet vid ätstörningar lider av allvarliga metodologiska problem. Exempelvis har en skillnad inte alltid gjorts om "comorbid" -störningen inträffade före eller efter ätstörningen; de utvärderade proverna är ofta små och / eller inkluderar diagnostiska kategorier av ätstörningar i olika proportioner; ett stort och heterogent antal diagnostiska intervjuer och självadministrerade tester användes för att bedöma komorbiditet. Det viktigaste problemet är dock att de flesta studier inte bedömde om egenskaperna hos comorbiditet var sekundära till den låga vikten eller störningen i kosten.

Komorbiditet eller komplexa fall?

Uppfattningen att det bara finns en delmängd av "komplexa fall" kan inte tillämpas på ätstörningar. Faktum är att nästan alla patienter som lider av ätstörningar kan betraktas som komplexa fall. De flesta, som beskrivits ovan, uppfyller de diagnostiska kriterierna för en eller flera psykiatriska störningar. Fysiska komplikationer är vanliga, och vissa patienter har medicinska patologier som existerar samtidigt och interagerar. Mellanmänskliga svårigheter är normen, och den kroniska sjukdomsförloppet kan ha en starkt negativ inverkan på en persons utveckling och interpersonella funktion. Allt detta visar att hos patienter med ätstörningar är komplexitet regeln snarare än undantag.

Den konstgjorda uppdelningen av komplexa kliniska tillstånd i små bitar av psykiatrisk diagnos kan ha de negativa effekterna av att förhindra en mer helhetssyn på behandlingen och främja en oberättigad användning av flera läkemedel eller interventioner för att behandla enstaka bitar av en bredare och mer komplex klinisk bild. Dessutom kan den felaktiga bedömningen och hanteringen av komorbiditeter ha den paradoxala effekten att fokusera behandlingen från nyckelfaktorer som bibehåller ätstörningens psykopatologi och att ge patienterna onödiga och potentiellt skadliga behandlingar.

En pragmatisk inställning till komplexa fall

I min kliniska praxis antar jag en pragmatisk metod för att ta itu med psykiatrisk comorbiditet i samband med ätstörningar. Jag känner igen och tar så småningom upp comorbiditet endast när det är signifikant och har kliniska konsekvenser. För detta ändamål delar manualen för förbättrad kognitiv beteendeterapi (CBT-E) för ätstörningar komorbiditeter i tre grupper:

Ätstörningar Viktiga läser

Varför ätstörningar ökade genom COVID-19